以下是一个骨干教师申请表的示例：

骨干教师申请表

姓名：

性别：

技术职称：

工作 部门：

学历：

职业资格证书：

所聘技术职称及任职时间：

何时获得何种职业资格证书：

能胜任任何种专业（工种）理论 与实训一体化课程教学工作：

取得何种有效成果 奖励（附证明材料）：

从事专业工作年限：

累计实践年限：

以上填写与证明材料真实有效。

承诺人签字：__________

年月日

所在系部推荐意见：

经初审，该教师符合“骨干教师”的基本条件，同意并推荐申报。

主任签字：__________

经评审，（盖章）

年月日

教师具备“骨干教师”资格。

评审委员会意见：

主任委员签字：__________

委员实到人数：__________

委员人数：__________

同意人数：__________

学校意见：

经认定，同意。

校长签字：__________

（盖章）

年月日

评定结果：

不同意人数：__________

教师为弃权人数：__________

专业“骨干教师”。

请根据实际情况填写上述表格，并确保所有信息的真实性和准确性。在提交申请前，请仔细检查所有附件和证明材料是否齐全。